PET/CTのご予約について

PET/CT検査のご依頼につきましては地域医療連携室でお受けしております。
直接患者さんからのご依頼はお受けできませんので、あらかじめご了承ください。

ご予約から検査当日までの流れ

紹介元医療機関

お電話にてご予約ください。

PET/CT検査依頼書をご記入ください。

PET/CT検査依頼書(PDF)7枚
（2025年02月04日更新）

1ページ目：紹介元医療機関用（貴院控え）「PET/CT検査依頼書（診療情報提供書）」
2ページ目：当院用「PET/CT検査依頼書（診療情報提供書）」
3ページ目：受診者用「PET/CT検査依頼書」
4ページ目：受診者用「当院までのアクセス」
5ページ目：受診者記載/当院用「PET/CT検査に関する説明書・同意書（説明書）」
6ページ目：受診者記載/当院用「PET/CT検査に関する説明書・同意書（同意書）」
7ページ目：受診者記載/当院用「PET/CT検査チェックシート」
となります。

※1ページ目をご記入後（貴院控え）2ページ目「当院用」をPET/CT専用FAXにお送りください。FAX後の原本は、必ず封印のうえ患者さんにお渡しください。
3ページ目（予約日時確認用）および4ページ目～7ページ目は患者さんにお渡しいただき、ご一読のうえでご記載いただき検査当日ご持参いただくようお伝えください。
ご不明な点がございましたら地域医療連携室までご連絡ください。

PET/CT検査依頼書FAX　048-253-8139（平日9:00～17:00）

※PET/CT検査依頼書（当院書式複写用紙）は5枚綴りになっています。

検査当日

患者さん

ご予約時間30分前までにご来院ください。（場所：本館1階 初診受付）

ご持参いただくもの

• （上記PDFの場合）2ページ目：当院用「PET/CT検査依頼書（診療情報提供書）」
• （上記PDFの場合）3ページ目：受診者用「PET/CT検査依頼書」
• （上記PDFの場合）6ページ目：受診者記載/当院用「PET/CT検査に関する説明書・同意書（同意書）」
• （上記PDFの場合）7ページ目：受診者記載/当院用「PET/CT検査チェックシート」
• 当院診察券（お持ちの方）
• マイナ保険証（または健康保険証）
• 受給者証　　　など